Viral Load Masa Depan Pasien HIV

Laboratorium RSUD Waluyo Jati sejak bulan Desember 2020 mendapat hibah dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia berupa Mesin Abbott M2000 untuk pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR). Hibah alat PCR ini pertama kali digunakan untuk pemeriksaan Covid-19 saat pandemi lalu. Saat status pandemi dicabut dan pemeriksaan Covid-19 menurun dengan drastis, kami di Laboratorium mengupayakan pemakaian mesin PCR Abbott M2000 ini agar tetap digunakan untuk kemaslahatan ummat. Alhamdulillah, terdapat beberapa program kemenkes yang mengoptimalkan mesin PCR ini, seperti viral load (VL) Human Immunodeficiency Virus (HIV) , Hepatitis B Virus-Deoxyribonucleic Acid (HBV DNA), dan Human Papilloma Virus (HPV). Laboratorium yang saat pandemi lalu menjadi laboratorium pemeriksaan c.151 saat pandemi mendapat kesempatan melakukan pemeriksaan VL HIV ini.

Selasa Rabu, tanggal 10-11 Juni 2025 ini kami dari laboratorium pemeriksan VL di Jawa Timur diundang oleh Dinas Kesehatan Provinsi melakukan penguatan pemeriksaan VL HIV dan transport spesimen. Laboratorium RSUD Waluyo Jati memberikan surat tugas kepada saya dan Mbak Krida Purwo Tristiani untuk mengikuti kegiatan ini. Kegiatan yang diadakan di Hotel 88 di Embong Malang, Surabaya ini dihadiri oleh 38 orang luring dan yang lain dengan cara daring. Narasumber yang memberikan penguatan adalah dr. Hery Sutanto, Sp.PD. dari RSUD Syaiful Anwar Malang dan dr. Munawaroh Fitriyah, Sp.PK. Subsp. I.K.(K). dari RSUD dr. Soetomo Surabaya. Kedua narasumber memberikan masukan banyak mengenai pemeriksaan HIV dan juga makna dari VL ini sendiri.

Human Immunodeficiecy Virus (HIV) mempunyai dua Subgrup yaitu HIV-1 dan HIV-2. Subgrup HIV-1 yang tersebar seluruh dunia mempunyai progresivisitas lebih cepat dibanding dengan subgrup HIV-2. Subgrup HIV-1 mempunyai VL lebih tinggi dan CD4 lebih rendah dibanding HIV-2. Penularan HIV-1 dan HIV-2 mempunyai model penularan yang sama, yaitu menular secara sexual dan injeksi. Provirus diperiksa pada bayi sebelum usia 18 bulan dengan early infant detection (EID).

Perjalanan infeksi HIV ini dimulai dari fase akut di minggu pertama, fase kronik/laten dan akhirnya menjadi fase Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Fase akut diminggu pertama ini ditemukan VL meningkat dengan CD4 menurun, tetapi pada saat fase ini terjadi, pasien belum merasakan gejala klinis yang jelas, hanya seperti batuk pilek. Saat fase akut inilah terjadi fase yang paling menularkan dan sering kali tidak disadari oleh yang bersangkutan.

Pemeriksaan laboratorium pada pemeriksaan HIV adalah pemeriksaan serologi dan pemeriksaan virologis. Pemeriksaan serologi menggunakan tiga metode untuk pasien dewasa sedangkan untuk pasien anak <18 tahun menggunakan pemeriksaan virologis berbasis DNA, atau memeriksa provirus.

Pemeriksaan serologis HIV berkembang cepat. Generasi awal dapat mendeteksi setelah 30 hari setelah terinfeksi HIV. Saat ini berkembang menjadi generasi ke-3 yaitu dapat mendeteksi infeksi HIV setelah 21 hari. Generasi ke-4 dapat mendeteksi antigen dan antibody sekaligus pada hari ke-14 setelah terinfeksi. Sehingga pada pemeriksaan sebelum 14 hari dapat terdeteksi. Generasi ke-5 dapat memeriksa antigen dan antibodi secara terpisah, sehingga dapat terlihat mana yang positif dari pemeriksaan yang kita lakukan. Saat pemeriksaan menggunakan 3 metode, perhatikan untuk generasi yang digunakan saat pemeriksaan. Tidak dibenarkan jika menggunakan generasi 4 untuk metode 1 dan melanjutkan dengan generasi 1-3 untuk metode 2 dan 3 karena mempunyai timing pemeriksaan yang berbeda sehingga hasil juga berbeda.

Modalitas pemeriksaan lain adalah VL. VL dapat mendeteksi saat 10 hari pertama. Eclips periode adalah periode dimana virus melakukan replikasi besar-besaran, namun tidak ditemukan hasil positif pada pemeriksaan. Perlu pengulangan pemeriksaan setelah 14 hari kemudian untuk memastikan bahwa sudah didapatkan respon imunologis yang cukup dan dapat diperiksa menggunakan modalitas pemeriksaan serologis atau lainnya.

Pemeriksaan HIV di Indonesia mengalami perkembangan yang signifikan. Empat tahun terkahir ini, Pemerintah Indonesia melalui Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes) memfasilitasi pemeriksaan viral load (VL) untuk pasien-pasien yang telah menjalani pengobatan Anti Retro Viral (ARV) selama 6 bulan. Harapannya adalah kondisi supresi virus atau undetected pada pemeriksaan VL sebesar 95% pada tahun 2030.

Target pengobatan ARV adalah tidak terdeteksinya VL lebih dari 6 bulan pada pemeriksaan berikutnya (durably undetected), yaitu 6 bulan berikutnya. Sayangnya, di Indonesia pemeriksaan VL kedua dilakukan setelah 1 tahun dari pemeriksaan pertama. Sehingga akan tidak terlihat dengan jelas adanya durably undetected ini. Ada kondisi yang menyebabkan peningkatan VL tetapi dalam waktu 3 bulan VL menurun kembali ke semula (viral load blips).

Pemeriksaan virologis HIV ini menggunakan provirus DNA menggunakan EID pada bayi/anak <1 bulan dan RNA HIV menggunakan VL pada pasien dewasa. Diagnosis HIV anak usia <18 bulan menggunakan DNA-HIV atau EID. Pasien dewasa dengan diagnosis kasus terminal kadang tidak mendukung diperiksa secara imunologis sehinggat tidak dapat dilakukan pemeriksaan serologi, harus dilakukan VL. Termasuk kasus ibu hamil yang akan dilakukan terminologi. Monitoring respon imunologis pasien HIV dapat mengunakan pemeriksaan CD4.

Kegunaan pemeriksaan CD4 dan VL perbedaannya ada di tujuan pemeriksaan. Viral load memeriksa jumlah virus yang beredar dalam darah yang merupakan respon virologisnya. Viral load ini mempunyai nilai yang berlawanan dengan CD4 dimana apabila VL tinggi, maka CD4 menjadi rendah. Target pemeriksaan CD4 adalah imunologic respons. Hasil CD4 ini dapat fluktuatif, naik turun tergantung kondisi dan waktu pengambilan sampel, hasil pemeriksaan CD4 pagi hari lebih rendah dibanding siang hari, menurun setelah latihan/excercise, adanya infeksi lain misal virus lain atau tuberculosis. Inilah mengapa VL lebih sensitif untuk mendeteksi kegagalan terapi dibanding dengan CD4.

Apabila didapatkan gagal virologi, dapat dilakukan switch ARV. Sebelum melakukan switch ARV penting mencari penyebab gagal terapi, diantaranya adalah apakah berkaitan dengan adherens/kepatuhan, apakah ART yang diberikan tepat dan sudah konsultasi dengan dokter, atau apakah ada resistensi ARV, atau ARV kurang poten, dan yang terakhir apakah ada gangguan penyerapan obat? Switch lini kedua harus dilakukan evaluasi adherens dan lakukan konselling adherens, cek ulang VL 3 bulan berikutnya.

Tantangan di lapangan pemeriksaan VL HIV adalah masalah logistik (pengiriman sampel), kurangnya pemahaman makna VL, dan kepatuhan pasien rendah. Petugas yang baik, fasyankes harus melakukan koordinasi antara pelayanan poliklinik dan laboratorium untuk mengingatkan bahwa pasien harus melakukan pemeriksaan VL. Laboratorium dapat menjemput bola dengan cara mengingatkan dokter dan klinik HIV bahwa pasien sudah waktunya melakukan pemeriksaan VL.

dr. Hery memberikan closing statement bahwa ambang resistensi dan potensi ARV harus kita jaga jangan sampai pasien kita melewati resistensi ini. Harus ada koordinasi dengan lintas sektor, termasuk LSM pendamping khusus HIV, agar potensi ARV dapat mensupresi HIV dalam darah ini dapat terlaksana. VL adalah indikator utama keberhasilan ARV. Pasien dengan VL tidak terdeteksi tidak menularkan. Tidak ada VL maka ARV sulit untuk dievaluasi.
dr. Kemi dari Kemenkes memberikan masukan bahwa perlu adanya koordinasi dan komunikasi, karena ini sangat penting untuk peningkatan pemeriksaan VL ini. Kendala dari sisi orang dengan HIV (ODHIV) dan petugas harus diidentifikasi dengan baik. Mengapa ODHIV tidak datang untuk melakukan pemeriksaan VL dan mengambil obat.

Selesai Workshop ditutup dengan rencana tindak lanjut yang dibutuhkan komitmen kuat dari dinas kesehatan provinsi, kabupaten/kota dan layanan PDP, lab pemeriksa VL HIV dan komunitas untuk mendorong pemeriksaan VL HIV di seluruh wilayah Jawa Timur, senyampang juga masih diberikan pendanaan dari Global Fund. Seluruh ODHIV on ART lama tahun 2024 yang telah ataupun belum diperiksa VL tahun 2024 segera didorong untuk melakukan pemeriksana VL di semester I tahun 2025. Pemeriksaan VL bagi ODHIV lama minimal 1 kali dalam tahun yang berbeda (minimal berjarak 3 bulan dari tahun sebelumnya, tidak harus kelipatan 12 bulan). Memastikan semua hasil pemeriksaan VL HIV dan EID terlaporkan dalam SIHA 2.1 secara real time.

Berbagai upaya kita untuk menurunkan pasien HIV ini adalah dengan testing yang lebih dini (skrining rutin) dan pengobatan lebih dini, selain edukasi mengenai aktivitas seksual sehat dan tidak berganti-ganti pasangan, wajib dengan pasangan halal dan tidak menggunakan narkoba. Mari kita mengedukasi sekitar kita dan menjaga keluarga dan lingkungan kita dari perilaku yang kurang manfaat dan kurang baik.

🦋Izzuki Muhashonah, Pembelajar asal Kab. Lamongan, Dosen Fakultas Kedokteran Unesa https://s1kedokteran.fk.unesa.ac.id